卫生技术评估是衡量价值医疗的尺子：集定价、采购、支付职能于一身的医保局必然会对医保基金的使用提出更高要求

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前段时间，国家医疗保障局（下简称医保局）正式挂牌成立，一正三副的领导班子走马上任。医保局的横空出世，不仅整合了之前人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生健康委员会的新型农村合作医疗职责，民政部的医疗救助职责，还将国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责收入囊中。

集定价、采购、支付职能于一身的医保局必然会对医保基金的使用提出更高要求。记者发现在2018中国医药健康高峰论坛上由全球医药服务企业IQVIA 联合财新健康点发布的《推动中国肿瘤价值医疗持续发展行业报告》也提出了一些相关建议。针对于此，记者在论坛上采访了北京大学国家发展研究院刘国恩教授，在这位医保专家眼中，医保局的成立必然会对全国异地就医计算、医保支付手段改革、价格协调机制建立等方面起到决定性作用。至于每年数万亿元的钱袋子怎么花、花在哪？刘国恩认为，卫生技术评估（HTA）、药物经济学评价是一把体现公平、效率的尺子，用这把尺子丈量在疾病和健康问题处理上的资源投入，从患者角度出发提供有价值的医疗服务。

医保具备双重契约身份

医保是连接医疗服务供方和需方的纽带、引导医疗服务供方的价格杠杆和影响医疗服务行为的调控阀。特殊的身份使得医保无形中与医疗机构和患者建立了双重的契约关系。

在与医疗机构的契约中，各国都在寻找一种支付手段或者机制，使得医疗机构既能让患者得到最大限度的满足，又能充分调动自身的积极性。“也就是让医疗机构的利益与患者的利益相融合，而不是互相矛盾，这不仅是中国的难题也是全世界的难题。”刘国恩说。

在此过程中，各国纷纷尝试不同的支付方式。如目前我国正在试点推行的按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRG）收付费改革，刘国恩表示，DRG支付方式有很多优点，它将一个病种及与其相关的问题、发生的费用全部考虑在内，界定了一种疾病相关项目的服务标准，减少了不合理技术的使用，从而压缩了发生药物滥用的空间。不过DRG支付方式也有缺点，医疗机构可以根据不同的DRG标准提高支付标准，甚至可以将轻度疾病转换成重度疾病，以此提高DRG支付的水平。

即便DRG支付方式有着不可回避的缺点，但与之前的总额预算等支付方式相较，利大于弊。刘国恩说：“我们用总额预算的方法限定每一家区域内医疗机构的支付额度，他们只能在支付额度范围内提供服务，以此保证不超出政府的当年预算。但也有一个新问题，到了年底医疗机构发现额度用得差不多了，很有可能找理由拒绝患者。”

考虑到DRG和总额预算支付方式的优缺点，目前中国部分地区正在探索将两种支付方式融合在一起，即将DRG中的病种分值付费（病种分值即点数）设计嫁接到总额预算支付方式中。点数是基于一个区域推算出来的，服务的点数越多，医疗机构总收入会增加，并会通过提供更多服务，获得更多点数。刘国恩认为，这一举措既能使医保预算不再超出，同时也使得医疗机构不再拒绝患者。

医保与患者之间的契约主要体现在哪些药品、哪些器材、哪些耗材等能收入医保目录以及报销比例是多少。“如果我们按照契约精神行事，政府也好，民众也好，都会有更健康的心态、更好的社会行为来参与这项惠民的重要工作。”刘国恩说。

用卫生技术评估衡量价值医疗

在确定医保目录收入哪些药品、器材、耗材时，不得不提到广泛被应用的价值医疗理念。价值医疗被卫生经济学家称为“最高性价比的医疗”，指如何在一定成本下获得最佳的治疗效果。在美国，他们对于创新技术、创新药物进行价值评估，综合评判其临床价值、经济价值、社会价值，要求医疗机构提供价值医疗服务。

在刘国恩看来，价值体现的是投入与产出之间的关系。他举例说，肿瘤是全世界面临的挑战，据统计，2015年，全球抗癌花费高达1070亿美元，拥有私人保险的患者平均年花费为5.8万美元。预计到2020年，全球癌症药物花费将超过1500亿美元。患者患病后给家庭带来重创，政府要想尽各种办法为患者减轻负担，因此肿瘤已经不再是某个家庭的挑战，而是全社会的挑战。而全社会的资源是有限的，所以要依据合理的制度、机制来安排资源，既能通过现有技术解决肿瘤问题，使患者得到及时治疗，同时又实现有限资源的效益最大化。