日本卫生制度改革和卫生技术评估的发展

2018年东京第六届亚太地区药物经济学与结果研究大会上日本厚生劳动省副部长铃木矢原郎（Yashuhiro Suzuki）先生致开幕词，他在发言中对日本卫生体制的概况和HTA的进展做了介绍。现将主要内容介绍如下：
1日本的医疗保险制度和卫生技术评估进展
目前日本的人口数趋于平稳，总和生育率为1.44，将会面临着人口下降的趋势。人口学预测到2065年日本的总人口数将减少到9000万以下, 65岁以上的老年人口数量将上升到38.4%。1980年-2013年的33年间，日本老龄化率达到16%，致使日本社会支出增加了约13%。日本人出生时的期望寿命是全球最高的。日本老年人的期望寿命也是最长的，65岁以上的老年人男性为18.6岁，女性为23.6岁。不同年龄组的医疗费用及医疗保险的保险金和共付的费用有很大的差异（表1）。
从表1结果可以看出在20岁以下的儿童和青少年的医疗费用大于医疗保险费用的支出，60岁以上的老年人也是同样情况。而从25岁到60岁以下的青壮年组人群缴纳的医保费用要大于使用的医疗费用，所以日本的医疗保险充分发挥了互助共济的作用，年轻人资助儿童和老年人。
2014年日本卫生总费用占11.2%国民收入和8.3%GDP。2018年卫生总费用的增长率超过国民收入和GDP的年增长率。
日本的健保服务具有四个特点：（1）公共社会保障覆盖所有人；（2）对不同的医疗机构有就医选择的自由；（3）提供高质量和低成本的医疗服务；（4）社会保险是基础，公共资助作为资源，补助全民医保所需要的费用。根据日本2011年的卫生总费用的数据说明健康保险金的投入占到48.6%，其中参保者个人支付的医疗保险费用占到28.4%，雇主支付的医疗保险费用占20.2%。相反，公共资助部分占到38.4%，其中包括中央政府补助26%，地方政府支付38.4%，而患者个人支付的费用大约占日本卫生总费用的12.3%。
日本在卫生技术评估方面对临床试验的成本效果分析提出了选择的标准。准入评估标准是选择具有较大市场份额的药品进行研究。排除标准为难治性疾病、血友病和艾滋病。在药物方面应用类似疗效比较的方法重点选择了7个药物，包括治疗丙型肝炎的5个药物进行比较研究，如索磷布韦（Solvadi索华迪）、哈维尼（Harvoni 内含索磷布韦400mg +雷迪帕韦90mg)、维建乐+易奇瑞（Viekirax 内含奥比他韦12.5mg + 帕利瑞韦/利托那韦50mg）、百立泽（达拉他韦Daklatasvir 60mg)、阿苏瑞韦（Sunvepra）和6个医疗器械的项目，包括治疗胸壁动脉瘤的Njuta胸膜支架移植系统、美敦力生产的活化剂RC神经刺激器、VERCISEDBS系统、BRIO双8神经刺激器等产品。此外利用成本计算方法评价的有免疫治疗方面的两个生物制剂，纳武单抗（Opdivo）和曲妥珠单抗（Kadcyla）。在医疗器械方面也是两个评价项目，J-TEC自体培养软骨（J-tecAutologous Cultured Cartilage）和 Sapien XT。
日本将成本效果分析作为再定价的一个工具（表2）。与其他国家不同的地方是日本的医疗和保险系统是由厚生和劳动省统一领导，健康保险已全民覆盖，共付率为30%，而且有个人自付的封顶线，每月770美元。长护险是针对65岁以上的患者，覆盖居家服务以及护理院的费用。
2012年日本成立了成本绩效评价专家组，2016年起对13个药品及医疗器械进行了成本效果的评价，计划2018年4月起将对部分目标产品进行成本效果评价，以后将全面推行。
日本面临的挑战是选择评价的目标应该多少，评价的过程和方法，特别是再评价的计算方法。IT和AI的作用机制，以及今后能否自动获得数据。希望在不同国家和科研人员之间共享数据。
日本未来的研究方向是如何在创新和财政的可持续性方面达到平衡。在药物定价方面不再是按生产成本来定价，将转变为按价值来定价；如何确保价格的透明化和可预见性；如何更好地利用成本效果分析方法去引导支持定价系统是值得进一步研究的。
2日本HTA试点项目的现状
据日本公共卫生研究所健康结果研究和经济学评价中心福田隆（Takashi Fukuda）教授介绍，2014年日本卫生总费用占8.3% GDP，人均相当于32.1万日元。健康保险的覆盖决定和补偿价格由厚生和劳动省负责，而不是由中央社会保险医疗委员会(Chu-I-Kyo)负责，每两年价格调整一次。该组织由7位医疗保险组织的代表，7位医院医生、牙医和药师代表，6位公众和学者的代表组成。2012年4月组织了一个新的成本效果评价委员会，由22个委员组成，包括6位保险组织代表、6位卫生服务提供者代表、4位公众代表、4位药企代表和2位专家组成。2015年日本进行了经济与财政管理的改革，明确提出要注意保健覆盖的药品和器械的成本效果，政府已于2016年起引进成本效果分析方法对治疗进行测试，以后将全面实施。目标的产品是新产品和已有的产品。评价的结果将决定医疗保险是否覆盖和补偿的价格水平。目前几乎所有药品均已在医保报销范围以内，新药提出申请必须在60天内获得解决，最长在90天内。委员会考虑有两个矛盾问题，一个是由于药物经济学评价需要时间，不一定能在60天内完成；二是患者对新技术的要求希望尽快纳入医保报销范围。为此，做出了以下的决定，对难治性或罕见病的药物排除评价；对列入2012-2015财政年度的药品价格将决定于类似药品的价格或计算成本的价格，制定最高的溢价或规定最高的销售量。
申报过程包括资料递交，评估和再分析、评价三个部分。资料由营销授权持有人进行递交，基于分析指南并提交成本数据和功效的分析结果。在分析开始之前进行分析框架的初步协商。提交的数据将由公立组织独立审查，并与外部专家合作。在成本效果的特别组织会议上由公司提供效果和分析的结果。评审组将从专家的观点和评估草案准备（不公开讨论）提出意见，提交数据给营销批准持有人。出席成本特别组织会议，在会议上直接表达意见。
日本公共卫生研究所提出成本效果分析方法的指南，包括15项要求：目的、分析的角度、目标人群、参照物（药品）、效果和安全性的附加效益、分析方法、时间带（time horizon）、结果的选择、临床资料的来源、成本的计算、长期保健的成本和生产力的损失、折旧、模型法、不确定性、研究报告的发表。QALY作为基本的结果单位，生活质量的分值可采用EQ-5D、SF-6D、HUI、SG或TTO方法。
对已上市药品的再定价原则是根据增量成本效果值（ICER）。如果ICER值小于500万日元，药品的价格不会改变。如果ICER值在500万到1000万之间，则将根据ICER值而降价。如果ICER值大于1000万日元，将根据最大的降价率（90%）降价。另外，还可以根据成本节省的情况提高药品价格，可以提高10%的总价格或甚至可提高到50%的溢价。
未来日本将全面实行成本效果分析的HTA评价，但也存在不少问题值得探讨：（1）选择问题：目标医疗技术的规模、选择的标准（高价、市场规模等）、排除标准、选择的时间、选择的过程及公示的时间；（2）企业递交材料：初步专家咨询材料、确定企业递交的时间、分析指南的概念、涉及成本效果评价的专家组织等；（3）再分析：确定再分析的标准时间、从支付方角度建立一个高度透明化的组织、涉及成本效果评价的专家组织等；（4）评估：从科学性角度验证方法、伦理和社会因素的考虑、总结评价结果的方法、总结和发表的方式、从支付方角度建立一个高度透明化的组织；（5）再定价：再定价的比例、确定再定价的参考价值（包括意愿支付的调查）、再定价的系数。再定价的时间等。
3从政府、学者和药品企业角度来评价日本HTA时代的到来
日本东京大学卫生经济与结果研究系五十嵐中（AtaruIgarashi）副教授报告称当前日本HTA试点的工作有以下几个特点。（1）从已经批准报销的药物中遴选试点研究；（2）研究结果是为了药品定价而不是为了是否需要将药品列入报销目录（类似法国HAS的做法）；（3）HTA的研究结果是针对溢价（premium）的那部分；（4）ICER值是与阈值进行比较，决定是否具有成本效果（类似英国NICE的做法）；（5）阈值需要通过若干个调查获得（包括意愿支付）；（6）评估过程除成本效果外，还有其他因素要考虑（类似英国NICE）；（7）如果药物具有多种适用指证的话，评价时需要考虑多种ICER值。
日本的HTA阈值与其他国家有很大的不同。其他国家如英国、荷兰它们根据疾病和药物种类的不同有多个阈值（表3），不同干预措施的阈值是不同的。一般来讲每个QALY的ICER值在英国为 £20,000 ~ £30,000。但日本HTA 的阈值对任何干预措施来讲只有两个阈值，500万日元和1000万日元。
在考虑其他因素对ICER值影响时，包括有无公共卫生的价值，在传染病防治时有无外延保护群体预防的作用、除医保第三方支付外，还要考虑护理者的成本和对劳动生产力的影响、疾病的严重程度，特别是疾病的终末期、有无其他治疗的方法可以应用等。
日本还提出了一个ICER值的权重概念（weighted ICER）通常的方法是如果一个药物有多种治疗适应症的话，先计算所有适应症治疗的成本和所有适应症治疗的结果，然后将依次加总结果除以加总成本得出总的ICER值。另一种方法是政府考虑的可能是各种适应症的患者人数不同，因此先计算不同适应症的ICER值，然后乘以不同适应症的患者人数比例，最后加总获得加权ICER值。